ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ
ПРИ ВСЕХ ФОРМАХ УСТРОЙСТВА ДЕТЕЙ,
ЛИШИВШИХСЯ РОДИТЕЛЬСКОГО ПОПЕЧЕНИЯ, В СЕМЬИ
В Главное управление образования и
молодежной политики Алтайского края
___________________________________
___________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Заявление о назначении единовременного пособия при всех формах устройства детей, лишенных родительского попечения, в семьи
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество и статус заявителя (мать,
отец, лицо их заменяющее)
сведения о месте жительства, месте пребывания (указываются на
основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию (если
предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного
пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
адрес фактического проживания: ____________________________________________
__________________________________________________________________________,
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного
пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
сведения о документе, удостоверяющем личность (вид документа,
удостоверяющего личность, серия и номер документа, кем выдан документ, дата
его выдачи), указываются в соответствии с реквизитами документа,
удостоверяющего личность: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
сведения о реквизитах счета (указываются в случае перечисления пособия
на личный счет лица, имеющего право на получение пособия):
__________________________________________________________________________,
(наименование организации, в которую будет перечислено пособие)
БИК (банковский идентификационный код) ____________________________________
ИНН (идентификационный номер налогоплательщика) ___________________________
КПП (код причины постановки на учет в налоговом органе) ___________________
Номер счета лица _________________________________________________________,
номер почтового отделения (указывается в случае получения пособия почтовым
переводом) _______________________________________________________________,
в случае подачи заявления через законного представителя или доверенное
лицо: _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, почтовый адрес места жительства (пребывания,
фактического проживания) законного представителя (доверенного лица),
наименование, номер и серия документа, удостоверяющего личность законного
представителя (доверенного лица), сведения об организации, выдавшей
документ, удостоверяющий личность законного представителя (доверенного
лица), и дате его выдачи, наименование, номер и серия документа,
подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица),
сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия
законного представителя (доверенного лица), и дате его выдачи)
Указанные сведения подтверждаются подписью лица, подающего заявление,
с проставлением даты заполнения заявления.
Для назначения единовременного пособия представляю следующие документы:
N п/п | Наименование документа | Количество экземпляров |
1 | 2 | 3 |
1. | Документ о передаче ребенка на воспитание в семью (копия) | |
Дополнительно представляю: | ||
2. | ||
3. | ||
4. | ||
5. | ||
6. | ||
7. | ||
8. | ||
9. | ||
10. | ||
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Сумму пособия, выплаченную мне вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на право получения пособия или его размер, обязуюсь возместить.
Даю согласие на обработку всех указанных мной персональных данных.
"____" _________________ 20 г.
________________________________
(подпись заявителя)