В Управление социальной
защиты населения
_______________________
(города, района)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате единовременного денежного пособия
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность _______________ ___________ _____________
вид документа серия номер
_____________________________________ _____________________________________
кем выдан дата выдачи
Адрес (согласно регистрации) ______________________________________________
Адрес фактического проживания _____________________________________________
Прошу выплатить единовременное денежное пособие в связи с гибелью
__________________________________________________________________________,
Ф.И.О. погибшего, родственные отношения по отношению к погибшему
который(ая) являлся(ась) работником государственной организации
здравоохранения, находящейся в ведении Тюменской области, _________________
___________________________________________________________________________
наименование государственной организации здравоохранения
и погиб(ла) при исполнении трудовых обязанностей или профессионального
долга во время оказания медицинской помощи или проведения научных
исследований
на себя ___________________________________________________________________
и на несовершеннолетних детей погибшего(ей) _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу выплатить пособие через _____________________________________________
___________________________________________________________________________