В Управление социальной защиты
населения
______________________________
(города, района)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении единовременной материальной помощи
на обеспечение полноценным питанием
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность _______________ ___________ _____________
вид документа серия номер
___________________________________________________________________________
кем выдан, дата выдачи
Адрес (согласно регистрации) ______________________________________________
Адрес фактического проживания _____________________________________________
Прошу оказать единовременную материальную помощь на обеспечение полноценным
питанием:
(нужное подчеркнуть)
для себя
для ребенка _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)
на основании медицинского заключения ______________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование организации здравоохранения, выдавшей заключение,
дата выдачи)
Прошу выплатить материальную помощь через _________________________________
___________________________________________________________________________
(N почтового отделения или название банка, БИК, номер счета)
Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес ___________________
___________________________________________________________________________