В Управление социальной
защиты населения
_______________________
(города, района)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении единовременной материальной помощи
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность _______________ __________ ______________
вид документа серия номер
___________________________________________________________________________
кем выдан, дата выдачи
Адрес (согласно регистрации) ______________________________________________
Адрес фактического проживания _____________________________________________
Прошу предоставить единовременную материальную помощь в связи с гибелью
__________________________________________________________________________,
Ф.И.О. погибшего, родственные отношения по отношению к погибшему
который(ая) являлся(ась) сотрудником государственного учреждения Тюменской
области, выполняющего задачи по охране, контролю и регулированию
использования объектов животного мира и среды их обитания _________________
___________________________________________________________________________
наименование государственного учреждения
и погиб(ла) при исполнении должностных обязанностей.
Прошу выплатить материальную помощь через _________________________________
___________________________________________________________________________
(N почтового отделения или название банка, БИК, номер счета)
Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес ___________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес, электронный адрес)
Я уведомлен, что мои персональные данные могут быть переданы другим