1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ И ЧЛЕНАХ ЕГО СЕМЬИ
- В таблице следует указать запрашиваемые данные по всем членам семьи, включая детей несовершеннолетнего возраста.
- Сведения о доходах указываются за 3 последних месяца, предшествующих месяцу подачи заявления.
N п/п | Ф.И.О. | Дата рождения | Вид родства к заявителю | Основное занятие 1 | Место работы и должность или место учебы в настоящее время | Образование (для лиц старше 15 лет) | Вид дохода | Сумма дохода за 3 мес., руб. |
1. | Заявитель | Доходы от трудовой деятельности (зарплата, от предпринимательской деятельности, денежное довольствие, оплата работ по договорам и др.) | ||||||
Пенсии, ЕДВ, др. выплаты, получаемые в ПФР или других ведомствах | ||||||||
Другие выплаты социального характера (пособие и др. выплаты по безработице, стипендия, меры социальной поддержки (пособия, доплаты к пенсии, льготы по оплате ЖКУ и др.) | ||||||||
Полученные алименты | ||||||||
Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем, доходы по акциям, проценты по банковским вкладам, наследуемые и подаренные денежные средства и др.) | ||||||||
2. | Доходы от трудовой деятельности (зарплата, от предпринимательской деятельности, денежное довольствие, оплата работ по договорам и др.) | |||||||
Пенсии, ЕДВ, др. выплаты, получаемые в ПФР или других ведомствах | ||||||||
Другие выплаты социального характера (пособие и др. выплаты по безработице, стипендия, меры социальной поддержки (пособия, доплаты к пенсии, льготы по оплате ЖКУ и др.) | ||||||||
Полученные алименты | ||||||||
Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем, доходы по акциям, проценты по банковским вкладам, наследуемые и подаренные денежные средства и др.) | ||||||||
3. | Доходы от трудовой деятельности (зарплата, от предпринимательской деятельности, денежное довольствие, оплата работ по договорам и др.) | |||||||
Пенсии, ЕДВ, др. выплаты, получаемые в ПФР или других ведомствах | ||||||||
Другие выплаты социального характера (пособие и др. выплаты по безработице, стипендия, меры социальной поддержки (пособия, доплаты к пенсии, льготы по оплате ЖКУ и др.) | ||||||||
Полученные алименты | ||||||||
Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем, доходы по акциям, проценты по банковским вкладам, наследуемые и подаренные денежные средства и др.) | ||||||||
4. | Доходы от трудовой деятельности (зарплата, от предпринимательской деятельности, денежное довольствие, оплата работ по договорам и др.) | |||||||
Пенсии, ЕДВ, др. выплаты, получаемые в ПФР или других ведомствах | ||||||||
Другие выплаты социального характера (пособие и др. выплаты по безработице, стипендия, меры социальной поддержки (пособия, доплаты к пенсии, льготы по оплате ЖКУ и др.) | ||||||||
Полученные алименты | ||||||||
Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем, доходы по акциям, проценты по банковским вкладам, наследуемые и подаренные денежные средства и др.) | ||||||||
5. | Доходы от трудовой деятельности (зарплата, от предпринимательской деятельности, денежное довольствие, оплата работ по договорам и др.) | |||||||
Пенсии, ЕДВ, др. выплаты, получаемые в ПФР или других ведомствах | ||||||||
Другие выплаты социального характера (пособие и др. выплаты по безработице, стипендия, меры социальной поддержки (пособия, доплаты к пенсии, льготы по оплате ЖКУ и др.) | ||||||||
Полученные алименты | ||||||||
Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем, доходы по акциям, проценты по банковским вкладам, наследуемые и подаренные денежные средства и др.) |
1 - работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер
по инвалидности, безработный (указать длительность периода без работы), в
отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник
Прошу исключить из общей суммы моего дохода (дохода моей семьи)
выплаченные мною (членом моей семьи) алименты в сумме __________________
руб., удержанные по исполнительному листу N __________ от _________________
в пользу __________________________________________________________________
(указывается Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание)