(в редакции приказа департамента по труду и социальной защите населения Костромской области от 08.04.2016 N 251)
В ОГКУ "Центр социальных выплат"
от _________________________________
____________________________________
Адрес места жительства (пребывания):
____________________________________
Адрес места фактического проживания:
____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении компенсации семьям за потерю кормильца, участвовавшего в ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС
Я, __________________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество)
проживающий по адресу: __________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность: вид ___________________________________
серия ________ N ____________ выдан ______________________________________
_________________________________________________________________________,
(кем, когда)
прошу назначить мне ежемесячную компенсацию семьям за потерю кормильца,
участвовавшего в ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС
(далее - компенсация), по категории ______________________________________
__________________________________________________________________________
(указать категорию лица, имеющего право на компенсацию)
в соответствии с Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 года N 1244-1
"О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС".
Выплату прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):
организацию федеральной почтовой связи;
кредитную организацию.
Сообщаю реквизиты моего счета ____________________________________________
в отделении N ____________ филиала N ___________ банка ___________________
__________________________________________________________________________
(наименование банковской организации)
для перечисления выплаты.
┌══════════════════┬═════════════════════════════════════════════════════‰
│Заполняется в │Законный представитель (доверенное лицо): │
│случае подачи │_____________________________________________________│
│заявления │ (Фамилия, имя, отчество законного представителя или │
│законным │ доверенного лица) │
│представителем │Документ, удостоверяющий личность: │
│или доверенным │серия, номер ___________ дата ______ выдан __________│
│лицом │_____________________________________________________│
│ │Адрес места жительства (места пребывания, │
│ │фактического проживания) ____________________________│
│ │_____________________________________________________│
│ │_____________________________________________________│
│ │Полномочия законного представителя (доверенного лица)│
│ │подтверждены: _______________________________________│
│ │_____________________________________________________│
│ │ (указать наименование и реквизиты документа, │
│ │ подтверждающего полномочия законного представителя │
│ │ или доверенного лица) │
│ │"___" _________________ 20__ г. _____________________│
│ │ (подпись законного │
│ │ представителя │
│ │ (доверенного лица) │
└══════════════════┴═════════════════════════════════════════════════════…
"___" _______________ 20__ г. Подпись заявителя ____________________