Сведения о медицинской организации, оказавшей процедуру ЭКО по направлению для проведения процедуры ЭКО
N _________________от "____"_________________20___ г.
_____________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации для проведения ЭКО)
____________________________ _____________________ ________________________
(шифр пациента) (дата рождения) (возраст пациента)
________________________________________ ____________________________________
(период проведения ЭКО) (результат проведенного лечения)
________________________________________ ______________________________
(руководитель медицинской организации) М.П. (Ф.И.О.)