направлении граждан Российской
Федерации, проживающих на
территории Иркутской области, для
проведения процедуры
экстракорпорального оплодотворения
Направление для проведения процедуры ЭКО
N ___________________от "____" ____________________20___г.
(ФИО направляемого пациента для проведения ЭКО)
(шифр пациента) (дата рождения) (возраст пациента)
(документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан)
(полис ОМС) (СНИЛС)
(адрес регистрации / места жительства)
(код диагноза по МКБ-Х)
(наименование медицинской организации для проведения ЭКО)
(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере
здравоохранения выдавшего направление)
(адрес, тел., факс, адрес эл.почты)
______________________________________ _________________________________
(ФИО должностного лица) М.П. (должность)