Список лиц, которым выплачена компенсация страховых премий по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств за ___ квартал 20__ г.
Номер п/п | Фамилия | Имя | Отчество | Дата рождения | Пол | Паспортные данные | Адрес места жительства | Категория получателя | СНИЛС в системе ОПС | Модель транспортного средства (ТС) | Год выдачи | Орган, выдавший Тс | Размер выплаченной компенсации (рублей) |
М.П.
Директор КУ ВО "УСЗН"
___________ _________________________
(наименование района Воронежской (подпись) (расшифровка подписи)
области, г. Воронежа)
Специалист КУ ВО "УСЗН"
___________ _________________________
(наименование района Воронежской (подпись) (расшифровка подписи)
области, г. Воронежа)