ЛИСТ СОБЕСЕДОВАНИЯ
Ф.И.О. заявителя ___________________________________
1. Сведения о членах семьи
Ф.И.О. | Дата рождения | Родственные отношения | Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник) | Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся в настоящее время | Образование для лиц старше 15 лет |
2. Сведения о доходах заявителя и членов семьи
N п/п | Ф.И.О. | Вид дохода | Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 месяца (рублей) | |||
1 | 2 | 3 | 4 | |||
1. | Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) | |||||
Государственные пенсии | ||||||
Единовременные денежные выплаты | ||||||
Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть | ||||||
Полученные алименты | ||||||
Прочие доходы (от сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид) | ||||||
2. | Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) | |||||
Государственные пенсии | ||||||
Единовременные денежные выплаты | ||||||
Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) | ||||||
Полученные алименты | ||||||
Прочие доходы (от сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид) | ||||||
3. | Всего доход семьи | |||||
Дополнительная информация для безработных (неработающих):
Профессия | Последнее место работы, причины увольнения | Стаж работы общий | Стаж работы на последнем месте | Последняя занимаемая должность | Длительность периода без работы |
3. Характеристика жилищно-бытовых и материальных условий семьи
Жилищно-бытовые условия семьи:
жилая площадь ________________ кв. м;
форма собственности _______________________;
число комнат ____.
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п., в нормальном состоянии, ветхий, аварийный - подчеркнуть)
Благоустройство жилища (водопровод, канализация, отопление, газ, ванна, телефон и т.д. - подчеркнуть)