Организация социального Заявитель:
обслуживания:
Наименование: ________________ Фамилия, имя, отчество: ________________
______________________________ ________________________________________
Юридический адрес: ___________ Адрес: _________________________________
______________________________ ________________________________________
Реквизиты документа,
Реквизиты: ___________________ удостоверяющего личность: ______________
______________________________ ________________________________________
______________________________ ________________________________________
___________/__________________ ___________/____________________________
(подпись (расшифровка подписи) (подпись) (расшифровка подписи)
директора)
М. П. ______________ ______________
(дата) (дата)