к Положению о порядке и условиях
предоставления санаторно-курортного лечения
работающим гражданам Российской Федерации в
Иркутской области
В | |||
от | , | ||
фамилия, имя, отчество | |||
адрес места жительства (регистрации) | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне санаторно-курортное лечение в качестве меры социальной поддержки, установленной частью 3 статьи 10 Закона Иркутской области от 17 декабря 2008 года N 106-оз "О социальной поддержке отдельных групп населения в оказании медицинской помощи в Иркутской области".
Работаю в | |||
. | |||
наименование организации | |||
На обработку и использование моих персональных данных в соответствии с законодательством согласен (согласна).
Приложения:
1) копия паспорта или другого документа, удостоверяющего личность;
2) справка с места работы (копия свидетельства о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя);
3) выписка из протокола решения врачебной комиссии медицинской организации.
число, месяц, год | личная подпись заявителя |
(подпись лечащего врача) | (число, месяц, год) | (фамилия, имя, отчество) |