от "_____" _______________ 20___ г.
Гр. __________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
Дата ___________ Месяц ____________ Год рождения _____________ Пол _________ м/ж _______________
Рабочий, домашний телефон ____________________________________________________________________
Регистрация по месту жительства ________________________________________________________________
Страховой полис серия ________________________________ N ______________________________________
Место работы ________________________________________________________________________________
Должность ___________________________________________________________________________________
Наименование направившей медицинской организации (далее - МО)__________________________________
Наименование санаторно-курортной организации __________________________________________________
Вид санаторно-курортного лечения (долечивания): (нужное подчеркнуть)
после острого инфаркта миокарда;
после острого нарушения мозгового кровообращения;
после операций на сердце и магистральных сосудах;
после пролеченной нестабильной стенокардии.
Диагноз направившей МО: (диагноз, код диагноза в соответствии с МКБ-10 <*>)
Основной ________________________________________________________________/__________________/
Сопутствующий ________________________________________________________/____________________/
Выписка из истории болезни: (данные анамнеза, клиники, обследования и проведенного лечения) ________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Врач ________________________________________________________________________________________
Ф.И.О. подпись
телефон ____________________________ "____" _____________ 200__ г.
Руководитель МО ___________________________________________________________
Ф.И.О. Подпись