ЗАЯВЛЕНИЕ на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления субсидии
(полное наименование некоммерческой организации)
1 | Сокращенное наименование некоммерческой организации | |
2 | Организационно-правовая форма | |
3 | Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 года) | |
4 | Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года) | |
5 | Основной государственный регистрационный номер | |
6 | Код по общероссийскому классификатору продукции (ОКПО) | |
7 | Код(ы) по общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД) | |
8 | Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН) | |
9 | Код причины постановки на учет (КПП) | |
10 | Номер расчетного счета | |
11 | Наименование банка | |
12 | Банковский идентификационный код (БИК) | |
13 | Номер корреспондентского счета | |
14 | Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа некоммерческой организации | |
15 | Почтовый адрес | |
16 | Телефон | |
17 | Сайт в сети Интернет | |
18 | Адрес электронной почты | |
19 | Наименование должности руководителя | |
20 | Фамилия, имя, отчество руководителя | |
21 | Численность работников | |
22 | Численность добровольцев | |
23 | Численность учредителей (участников, членов) | |
24 | Общая сумма денежных средств, полученных некоммерческой организацией в предыдущем году, из них: | |
25 | взносы учредителей (участников, членов) | |
26 | гранты и пожертвования юридических лиц | |
27 | пожертвования физических лиц | |
28 | средства, предоставленные из федерального бюджета | |
29 | средства, предоставленные из бюджетов субъектов Российской Федерации (с указанием наименования субъектов Российской Федерации) | |
30 | средства, предоставленные из бюджетов муниципальных образований (с указанием наименования муниципальных образований) | |
30 | доход от целевого капитала |
Информация об опыте реализации программ и (или) проектов |
Реализуемые в настоящее время программы и (или) проекты с привлечением бюджетных средств (кратко указать наименование, источник и объем полученных бюджетных средств, основные результаты) |
Реализованные программы и (или) проекты за последние два года (кратко указать наименование и основные результаты) |
Информация о видах деятельности, осуществляемых некоммерческой организацией |
Информация о программе (проекте), представленной в составе заявки на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций | ||
1 | Наименование программы (проекта) | |
2 | Наименование органа управления некоммерческой организации, утвердившего программу (проект) | |
3 | Дата утверждения программы (проекта) | |
4 | Сроки реализации программы (проекта) | |
5 | Сроки реализации мероприятий программы (проекта), для финансового обеспечения которых запрашивается субсидия | |
6 | Общая сумма планируемых расходов на реализацию программы (проекта) | |
7 | Запрашиваемый размер субсидии | |
8 | Предполагаемая сумма софинансирования программы (проекта) | |
Краткое описание мероприятий программы (проекта), для финансового обеспечения которых запрашивается субсидия |
Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления субсидии, подтверждаю.
С условиями конкурсного отбора и предоставления субсидии ознакомлен и согласен.
_____________________________ ___________ _____________________
(наименование должности (подпись) (фамилия, инициалы)
руководителя некоммерческой
организации)
"__" __________ ___ г. М.П.