ДЕПАРТАМЕНТ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ, ОПЕКИ И ПОПЕЧИТЕЛЬСТВА КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 13 августа 2013 года N 423

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ ДЕПАРТАМЕНТА СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ, ОПЕКИ И ПОПЕЧИТЕЛЬСТВА КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 18.06.2012 N 372

____________________________________________________________________
Утратил силу на основании приказа департамента по труду и социальной защите населения Костромской области от 24.04.2024 N 214.
____________________________________________________________________

В целях приведения в соответствие с действующим законодательством приказа департамента социальной защиты населения, опеки и попечительства Костромской области от 18 июня 2012 года N 372 "Об утверждении административного регламента"

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Внести в административный регламент "Назначение ежемесячной доплаты к пенсии гражданам, имеющим особые заслуги перед Костромской областью" следующие изменения:

приложение N 3 к административному регламенту изложить в новой редакции согласно приложению к настоящему приказу.

2. Настоящий приказ вступает в силу со дня его официального опубликования.

Директор департамента И.В.Прудников

Приложение

Утверждено

приказом департамента социальной защиты, опеки и попечительства Костромской области

N 423 от 13.08.2013

"Приложение N 3

к административному регламенту предоставления департаментом социальной защиты населения, опеки и попечительства Костромской области государственной услуги по назначению ежемесячной доплаты к пенсии гражданам, имеющим особые заслуги перед Костромской областью

В департамент социальной защиты населения,

опеки и попечительства Костромской области

от ______________________________

______________________________

адрес места жительства (пребывания)

______________________________

адрес места фактического проживания:

______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

наименование документа, удостоверяющего личность __________________________

___________________________ номер документа _____________________________

дата выдачи ___________________ кем выдан ________________________________

место рождения: _________________________________________________________

____________________________________________________________________

СНИЛС __________________________ ИНН _________________________________

(СНИЛС и ИНН обязательны к заполнению)

прошу назначить мне ежемесячную доплату к государственной пенсии в соответствии с Законом Костромской области от 29 ноября 2007 года N 224-4-ЗКО "О ежемесячной доплате к пенсии отдельным категориям граждан, проживающим на территории Костромской области", по категории _______________________________ _____________________________________________________ с ________20___ года.

Уведомление о назначении ежемесячной доплаты к государственной пенсии прошу направить/не направлять (нужное подчеркнуть) по адресу: _______________________

____________________________________________________________________

Ежемесячную доплату к государственной пенсии прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

почтовую организацию;

банковскую организацию.

Сообщаю реквизиты моего счета ____________________________________________

в отделении N __________________ филиала N _______________________________

банка ____________________________________________________________________

(наименование банковской организации)

для перечисления ежемесячной доплаты к государственной пенсии.

"___" ____________ 20___ г. Подпись заявителя __________________

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

Поставлен(а) в известность, что имею право на получение ежемесячной доплаты к государственной пенсии только по одному из оснований.

В настоящее время не работаю.

Обязуюсь в 3-х дневный срок сообщить об обстоятельствах, влияющих на предоставление ежемесячной доплаты к государственной пенсии, в случае переплаты возместить излишне полученную денежную сумму.

_________________ _________________________ ______________

(дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: __________

Дата приема заявления: "___" ___________20___ г.

Подпись специалиста _________________