АКТ государственного технического осмотра машины
" " 201 г.
Мною, государственным инженером-инспектором гостехнадзора
(наименование инспекции
гостехнадзора, И., О., Фамилия)
проведен государственный технический осмотр машины владельца
(И., О., Фамилия владельца, его полный адрес)
Марка | Заводской N |
Год выпуска
Государственный регистрационный знак
Двигатель N | Коробка передач N |
Основной ведущий мост (мосты) N моточас (км)
Состоит на учете в инспекции гостехнадзора
(наименование инспекции)
Обнаружены технические неисправности
ЗАКЛЮЧЕНИЕ Эксплуатация запрещена с изъятием
(исправна, неисправна)
(талон о прохождении государственного технического осмотра, регистрационный знак)
Государственный инженер-инспектор гостехнадзора | |||
(подпись И., О., Фамилия, печать) | |||
Копию акта получил | |
(подпись владельца) |