Об утверждении Административного регламента департамента по развитию предпринимательства и потребительского рынка Воронежской области по предоставлению государственной услуги по лицензированию заготовки, хранения, переработки и реализации лома черных металлов, цветных металлов

Регистрационный  N _______
 от "____"__________201___г
 (заполняется лицензирующим органом)

Департамент по развитию
   предпринимательства и потребительского рынка Воронежской области

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

Серия, номер

Когда и кем выдан

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН):

Сведения о регистрации для индивидуального предпринимателя

Регистрирующий орган

Дата:  "

"

г.

Серия и номер свидетельства:

Адрес места нахождения регистрирующего органа

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

Сведения о постановке на учет в налоговом органе

Налоговый орган

Дата:  "

"

г.

Серия и номер свидетельства:

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя

Индекс

Область, район

Город (село, поселок)

Улица (проспект)

Дом

Корпус (строение)

Квартира

Прошу предоставить дубликат лицензии на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов

Данные об утраченной/испорченной лицензии

Регистрационный номер

Номер бланка

Дата:  "

"

г.

выданную:

Причина выдачи дубликата:

- утрата бланка лицензии

- порча бланка лицензии