Об утверждении Административного регламента департамента по развитию предпринимательства и потребительского рынка Воронежской области по предоставлению государственной услуги по лицензированию заготовки, хранения, переработки и реализации лома черных металлов, цветных металлов

Регистрационный  N _______
 от "____"__________201___г
 (заполняется лицензирующим органом)

Департамент по развитию
   предпринимательства и потребительского рынка Воронежской области

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

Сокращенное наименование
 (в случае если имеется)

Фирменное наименование

Государственный регистрационный номер о создании юридического лица (ОГРН):

Сведения о регистрации юридического лица

Регистрирующий орган

Дата:  "

"

г.

Серия и номер свидетельства:

Адрес места нахождения регистрирующего органа

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

Сведения о постановке на учет в налоговом органе

Налоговый орган

Дата:  "

"

г.

Серия и номер свидетельства:

Адрес места нахождения юридического лица

Область, район

Город (село, поселок)

Улица (проспект)

Дом

Корпус (строение)

Офис (квартира)

Прошу предоставить дубликат лицензии на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов

Данные об утраченной/испорченной лицензии

Регистрационный номер

Номер бланка

Дата:  "

"

г.

выданную:

Причина выдачи дубликата:

- утрата бланка лицензии

- порча бланка лицензии

на бумажном носителе

в электронной форме.