(для юридических лиц)
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица | ||||||||||||||||||||
Сокращенное наименование (в случае если имеется) | ||||||||||||||||||||
Фирменное наименование | ||||||||||||||||||||
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН): | ||||||||||||||||||||
Сведения о регистрации юридического лица | ||||||||||||||||||||
Регистрирующий орган | ||||||||||||||||||||
Дата: " | " | г. | Серия и номер свидетельства: | |||||||||||||||||
Адрес места нахождения регистрирующего органа | ||||||||||||||||||||
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): | |||||||||||||||||||||||
Сведения о постановке на учет в налоговом органе | |||||||||||||||||||||||
Налоговый орган | |||||||||||||||||||||||
Дата: " | " | г. | Серия и номер свидетельства: | ||||||||||||||||||||
Адрес места нахождения юридического лица | |||||||||||||||||||||||
Индекс | |||||||||||||||||||||||
Область, район | |||||||||||||||||||||||
Город (село, поселок) | |||||||||||||||||||||||
Улица (проспект) | |||||||||||||||||||||||
Дом | Корпус (строение) | Офис (квартира) | |||||||||||||||||||||
Номер телефона |
Адрес электронной почты |
Лицензируемый вид деятельности | Заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов, цветных металлов |
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности | ||
1 | Область, район | |
Город (село, поселок) | ||
Улица, дом, корп.. | ||
Виды работ | ||
2 | Область, район | |
Город (село, поселок) | ||
Улица, дом, корп. | ||
Виды работ | ||
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины | |
Сведения о документах, подтверждающих наличие у заявителя необходимых для осуществления лицензируемой деятельности и принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании земельных участков, зданий, строений, сооружений и помещений (единой обособленной части зданий, строений, сооружений и помещений), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним | Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер) |
Сведения о документах, подтверждающих наличие у заявителя принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании технических средств, оборудования и технической документации, используемых для осуществления лицензируемой деятельности | Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер) |
Сведения о документах, подтверждающих квалификацию работников, заключивших с заявителем трудовые договоры в соответствии с требованиями Правил обращения с ломом черных металлов и Правил обращения с ломом цветных металлов | Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер) |
Сведения о назначении ответственных лиц за проведение радиационного контроля лома и отходов и контроля лома и отходов на взрывобезопасность, утвержденных руководителем организации - заявителем в соответствии с требованиями Правил обращения с ломом черных металлов и Правил обращения с ломом цветных металлов | |
Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме) |
Документы, представленные для получения лицензии, и сведения, указанные в заявлении, достоверны
Результат государственной услуги прошу предоставить:
на бумажном носителе | в электронной форме. |
Руководитель | ||||
Должность | ||||
Фамилия | ||||
Имя | (подпись) | |||
Отчество | М.П. | |||