N _____ от __________________
Гр. __________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающий по адресу ____________________________________________________,
(адрес заявителя)
обратился(лась) за предоставлением государственной услуги по назначению и
выплате __________________________________________________________________.
Заявление принято "___" _________________ г.
После рассмотрения заявления принято решение об отказе в
предоставлении государственной услуги _____________________________________
___________________________________________________________________________
(причина отказа со ссылкой на законодательство)
Возвращены оригиналы документов:
N п/п | Наименование документов | Количество экземпляров |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. |
"___" ____________ 20__ г. Подпись должностного лица _______________.
М.П.