В ____________________________________
по ___________________________________
______________________________________
(название города, района)
от ___________________________________
дата рождения ________________________
проживающего(ей) по адресу ___________
______________________________________
телефон ______________________________
паспорт (иной документ, удостоверяющий
личность):
серия ___________ номер ______________
выдан (кем): _________________________
дата выдачи __________________________
ЗАПРОС N _____ от _____________
Прошу назначить и выплачивать вознаграждение приемным родителям
(родителю) в соответствии с Законом Республики Коми от 24 ноября 2008 г.
N 139-РЗ "О государственной поддержке при передаче ребенка на воспитание в
семью" в связи с воспитанием в приемной семье несовершеннолетнего
__________________________________________________________________________:
дата рождения ________________________________________________________;
свидетельство о рождении серия _____ N _____ дата выдачи _____________;
место регистрации ____________________________________________________.
Прошу перечислять указанные денежные средства: ________________________
__________________________________________________________________________.
(на счет в финансово-кредитном учреждении, через организацию федеральной
почтовой связи или через кассу)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указать лицевой счет либо почтовый адрес)
За воспитание ребенка, не достигшего трехлетнего возраста либо
имеющего отклонения в психическом или физическом развитии, прошу назначить
и выплачивать надбавку к вознаграждению приемным родителям (родителю)
(нужное подчеркнуть).
_____________________ расшифровка подписи _________________________
(подпись)
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден (предупреждена).
Дополнительные сведения о законном представителе (доверенном лице)
(заполняется при наличии законного представителя или доверенного лица):
Ф.И.О. ________________________________________________________________
адрес места жительства ________________________________________________
паспорт серия ____________________ номер ______________________________
выдан (кем): __________________________________________________________
дата выдачи ___________________________________________________________
наименование, номер и серия документа, подтверждающий полномочия
законного представителя (доверенного лица) и дата его выдачи ______________
_____________________ расшифровка подписи _________________________
Специалист территориального органа, территориально обособленного
структурного подразделения Агентства по предоставлению государственных
услуг
_____________________ _____________________________________________
(должность) (подпись, расшифровка)
------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление зарегистрировано "___" ______________ 20__ года N _____________
"___" ____________ 20__ г. Специалист ___________________