В ____________________________________
по ___________________________________
______________________________________
(название города, района)
от ___________________________________
дата рождения ________________________
проживающего(ей) по адресу ___________
______________________________________
телефон ______________________________
паспорт (иной документ, удостоверяющий
личность):
серия ________ номер _________________
выдан (кем): _________________________
дата выдачи __________________________
ЗАПРОС N _______ от ________________
Прошу назначить и выплачивать ежемесячные денежные средства на
содержание ребенка в соответствии с Законом Республики Коми от 24 ноября
2008 г. N 139-РЗ "О государственной поддержке при передаче ребенка на
воспитание в семью" на несовершеннолетнего _______________________________:
дата рождения ________________________________________________________;
свидетельство о рождении серия ______ N _____ дата выдачи ____________;
место регистрации ____________________________________________________.
Прошу перечислять указанные денежные средства: ________________________
__________________________________________________________________________,
(на счет в финансово-кредитном учреждении, через организацию
федеральной почтовой связи или через кассу)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указать лицевой счет либо почтовый адрес)
Обязуюсь извещать о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение
выплаты ежемесячных денежных средств на содержание ребенка.
_____________________ расшифровка подписи ________________________
(подпись)
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден (предупреждена).
Дополнительные сведения о законном представителе (доверенном лице)
(заполняется при наличии законного представителя или доверенного лица):
Ф.И.О. ________________________________________________________________
адрес места жительства ________________________________________________
паспорт серия ________________ номер __________________________________
выдан (кем): __________________________________________________________
дата выдачи ___________________________________________________________
наименование, номер и серия документа, подтверждающий полномочия
законного представителя (доверенного лица) и дата его выдачи ______________
_____________________ расшифровка подписи ________________________
Специалист территориального органа, территориально обособленного
структурного подразделения Агентства по предоставлению государственных
услуг
_____________________ ____________________________________________
(должность) (подпись, расшифровка)
------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление зарегистрировано "___" ___________ 20__ года N _______________.
"___" ___________ 20__ г. Специалист _______________