В ____________________________________
по ___________________________________
______________________________________
(название города, района)
от ___________________________________
дата рождения ________________________
проживающего(ей) по адресу ___________
______________________________________
телефон ______________________________
паспорт (иной документ, удостоверяющий
личность):
серия __________ номер _______________
выдан (кем): _________________________
дата выдачи __________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ N _____ от ______________
Я, ____________________________________________ (Ф.И.О.), на основании:
- решения суда ________________ района от _____________________________
(дата вынесения решения суда)
об установлении усыновления _______________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения ребенка)
мной (и моей супругой/супругом ___________________________________ Ф.И.О.),
вступившего в законную силу ______________________________________________;
(дата)
- распоряжения территориального органа, территориально обособленного
структурного подразделения Агентства _________ от ___________ (дата) N ____
об установление опеки (попечительства) над _______________________________;
(Ф.И.О., дата рождения ребенка)
- договора от ____________ (дата) N _____ о передаче мне (и моей/моему
супруге/супругу ___________________________________________________ Ф.И.О.)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения ребенка)
в приемную семью, заключенного с территориальным органом, территориально
обособленным структурным подразделением Агентства
прошу назначить и выплатить единовременное пособие при передаче ребенка на
воспитание в семью в соответствии с Федеральным законом "О государственных
пособиях гражданам, имеющим детей" на _____________________________________
(Ф.И.О., дата рождения ребенка)
Прошу произвести выплаты на счет _______________ (указываются реквизиты
счета, открытого заявителем, наименование организации, в которую должно
быть перечислено пособие, банковский идентификационный код (БИК),
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) и код причины постановки на
учет (КПП), присвоенные при постановке на учет в налоговом органе по месту
нахождения организации, номер счета заявителя)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Либо (по выбору) Почтовое отделение N _________________________________
По адресу _____________________________________________________________
Единовременное пособие мне (и моей/моему супруге/супругу) ранее не
назначалось и не выплачивалось на ________________________________________.
(Ф.И.О. ребенка, дата рождения)
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден (предупреждена).
Я, ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. супруги/супруга, паспортные данные, адрес проживания), даю
свое согласие на назначение и выплату единовременного пособия моему
супругу/супруге на ________________________ (Ф.И.О., дата рождения ребенка)
(для супружеских пар,
совместно усыновивших
ребенка или принявших в
приемную семью).
____________ Дата ________________ подпись заявителя с расшифровкой
____________ подпись супруги/супруга с расшифровкой
___________________________________________________________________________
Примечание. В случае подачи лицом, имеющим право на получение пособий,
заявления через законного представителя или доверенное лицо в заявлении
дополнительно к указанным сведениям указываются фамилия, имя, отчество,
почтовый адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания)
законного представителя (доверенного лица), наименование, номер и серия
документа, удостоверяющего личность законного представителя (доверенного
лица), сведения об организации, выдавшей документ, удостоверяющий личность
законного представителя (доверенного лица), и дате его выдачи,
наименование, номер и серия документа, подтверждающего полномочия законного
представителя (доверенного лица), сведения об организации, выдавшей
документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного
лица), и дате его выдачи.
Дополнительные сведения о законном представителе (доверенном лице)
(заполняется при наличии законного представителя или доверенного лица):
Ф.И.О. ________________________________________________________________
адрес места жительства ________________________________________________
паспорт серия __________________ номер ________________________________
выдан (кем): __________________________________________________________
дата выдачи ___________________________________________________________
наименование, номер и серия документа, подтверждающий полномочия
законного представителя (доверенного лица) и дата его выдачи ______________
________________ расшифровка подписи _________________________
Специалист территориального органа, территориально обособленного
структурного подразделения Агентства по предоставлению государственных
услуг
________________ _____________________________________________
(должность) (подпись, расшифровка)
------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление зарегистрировано "__" ____________ 20__ года N _______________.
"___" __________ 20__ г. Специалист ______________________