В ____________________________________
по ___________________________________
______________________________________
(название города, района)
от ___________________________________
дата рождения ________________________
проживающего(ей) по адресу ___________
______________________________________
телефон ______________________________
паспорт (иной документ, удостоверяющий
личность):
серия ________ номер _________________
выдан (кем): _________________________
дата выдачи __________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ N _____ от ________________
В соответствии с Законом Республики Коми от 24 ноября 2008 года N 139-РЗ
"О государственной поддержке при передаче ребенка на воспитание в семью"
прошу мне как лицу, являющемуся усыновителем (удочерителем), назначить
единовременное денежное пособие при усыновлении (удочерении) детей-сирот и
детей, оставшихся без попечения родителей на несовершеннолетнего _________:
дата рождения ________________________________________________________;
свидетельство о рождении серия ______ N _____ дата выдачи ____________;
место регистрации ____________________________________________________.
Прошу перечислить указанное пособие __________________________________,
(на лицевой счет в финансово-кредитном учреждении,
через организацию федеральной почтовой связи или
через кассу территориального органа Агентства,
через кассу центра по предоставлению
государственных услуг)
__________________________________________________________________________.
(указать лицевой счет либо почтовый адрес)
Сообщаю, что пособие не получено другим усыновителем (удочерителем)
(Ф.И.О. другого усыновителя (удочерителя), его паспортные данные и
подпись): ________________________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность ____________________________________,
серия _________ N ___________ выдан __________________________________,
(когда, кем)
проживающий(ая) по адресу _____________________________________________
_____________ расшифровка подписи ____________________________
(подпись)
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден (предупреждена).
Специалист территориального органа, территориально обособленного
структурного подразделения Агентства по предоставлению государственных
услуг
_____________ ____________________________
(должность) (подпись, расшифровка)
Дополнительные сведения о законном представителе (доверенном лице)
(заполняется при наличии законного представителя или доверенного лица):
Ф.И.О. ________________________________________________________________
адрес места жительства ________________________________________________
паспорт серия _____________________ номер _____________________________
выдан (кем): __________________________________________________________
дата выдачи ___________________________________________________________
наименование, номер и серия документа, подтверждающий полномочия
законного представителя (доверенного лица) и дата его выдачи ______________
_____________ расшифровка подписи ____________________________
(подпись)
------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление зарегистрировано "___" ______________ 20__ года N ____________.
"___"____________ 20__ г. Специалист __________________