Об утверждении Порядка обеспечения полноценным питанием беременных женщин, кормящих матерей, а также детей в возрасте до трех лет по заключению врачей

Решение врачебной комиссии об обеспечении полноценным питанием

______________ N ______________

(дата)

Принято в отношении:

беременной женщины_________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

кормящей матери______________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

ребенка в возрасте до трех лет__________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

проживающей (его) по адресу: ________________________________________

__________________________________________________________________,

Диагноз: __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Имеет медицинские показания по обеспечению полноценным питанием:

Действительно до _____ _________ 20___ г.

Дата выдачи ________________

Подписи членов врачебной комиссии:

_________________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

_________________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

_________________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

м.п.