Прошу оказать единовременную материальную помощь в связи с (полной, частичной) утратой имущества в результате ________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Подтверждаю, что в 2013 году материальную помощь из различных источников (федеральный бюджет, областной бюджет, бюджет муниципального образования, бюджет Пенсионного фонда Российской Федерации) не получал(а), трудовую деятельность не осуществляю, индивидуальным предпринимателем, приемным родителем не являюсь, по договорам гражданско-правового характера не работаю.
"____" ___________ 2013 года ________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество заявителя)
Дата приема заявления "____" ______________ 2013 года
Специалист, принявший заявление ____________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество специалиста)
_____________________________________________________________________________________________