Прошу назначить меня помощником для осуществления патронажа над гр.
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, указать родственные отношения,
если таковые имеются)
проживающего(ую) по адресу: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
так как он (она) по состоянию здоровья не способен(на) самостоятельно
осуществлять и защищать свои права и исполнять свои обязанности.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
Я, ___________________________________________________________________:
- не являюсь социальным работником;
- в соответствии со ст. 31, 35, 36, 41 Гражданского кодекса Российской
Федерации ознакомлен(а) с правами совершеннолетних граждан, находящихся под
патронажем, а также с правами и обязанностями помощника;
- даю согласие на обработку и использование моих персональных данных и
данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною
документах.
Согласие действует с момента подачи данного заявления до моего
письменного отзыва данного согласия.
Дата _______________ Подпись ______________