Акт обследования условий жизни гражданина, нуждающегося в установлении над ним патронажа
"__" __________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование
Проводилось обследование условий жизни ________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения гражданина, нуждающегося
в установлении над ним патронажа)
Документ, удостоверяющий личность гражданина, нуждающегося в
установлении над ним патронажа ____________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
Место фактического проживания и проведения обследования условий жизни
гражданина, нуждающегося в установлении над ним патронажа _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Размер пенсии _________________________________________________________
Наличие инвалидности __________________________________________________
Жилая площадь, на которой проживает ___________________________________
(Ф.И.О. гражданина, нуждающегося в
установлении над ним патронажа)
составляет ________ кв. м, состоит из ______ комнат, размер каждой комнаты:
______ кв. м, _____ кв. м, _____ кв. м на _____ этаже в _____ этажном доме.
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество
окон и пр.) _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(нужное указать)
Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое