ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ
В управление социальной
защиты населения
__________________________
(указывается город, район)
Заявление
о возмещении расходов на оплату проезда
междугородным транспортом реабилитированных лиц
Фамилия, имя, отчество (без сокращений) ___________________________________
___________________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность ______, серия ______________ N __________
кем выдан ____________________________________, дата выдачи ______________,
удостоверение реабилитированного лица: серия _____________, номер _________
дата выдачи ______________, кем выдан _____________________________________
Адрес регистрации по месту жительства _____________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного
населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры) _________________
___________________________________________________________________________
Адрес фактического места жительства _______________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного
населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры) _________________
__________________________________________________________________________
Телефон _________________ Электронный адрес _______________________________
Прошу осуществить возмещение расходов на оплату проезда междугородным
транспортом в соответствии с прилагаемыми документами.
К заявлению прилагаю проездные документы по маршруту:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________