Наименование УСЗН
РЕШЕНИЕ N __
об отказе в назначении меры социальной поддержки
_________________________________________________
(наименование меры социальной поддержки)
Дата: _______
В соответствии с ____________________________________ отказать в назначении
(Наименование нормативного
правового акта)
меры социальной поддержки: ________________________________________________
(Наименование меры социальной поддержки)
Гражданину(ке): ___________________________________________ (ФИО заявителя)
Вид документа, удостоверяющего личность заявителя: серия ______ N _________
Адрес регистрации: ________________________________________________________
Адрес временной регистрации: ______________________________________________
Адрес проживания: _________________________________________________________
на: _____________________________ (ФИО и дата рождения субъекта назначения)
Причина отказа:
___________________________________________________________________________
Начальник УСЗН / Директор КЦСОН ___________
М.П. Специалист ________________________