Начальнику Центра (Управления)
___________________________________
(района, округа)
___________________________________
(Ф.И.О.)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выборе (смене) способа выплаты сумм мер
социальной поддержки
ФИО заявителя _____________________________________________________________
Адрес (регистрация по паспорту) ___________________________________________
Фактическое проживание ____________________________________________________
Телефон ________________________ Электронный адрес ________________________
Данные паспорта:
серия ______________ номер ______________ дата выдачи _____________________
кем выдан _________________________________________________________________
1. Прошу производить выплату ______________________________________________
(указать наименование получаемой меры
социальной поддержки, социальной помощи)
(нужное отметить):
┌═‰ ┌═‰
- через почтовое отделение связи │ │ по адресу регистрации │ │
└═… └═…
┌═‰
фактического проживания │ │
└═…
┌═‰
- на счет в банке │ │
└═…
номер счета _______________________________________________________________