Об утверждении Административного регламента департамента социальной защиты Воронежской области по предоставлению государственной услуги "Назначение государственной социальной помощи за счет средств областного бюджета отдельным категориям граждан, проживающим на территории Воронежской области" (с изменениями на 4 марта 2021 года)

"_____" _______________ 20___ г.              _____________________________

                                                          (район)

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

2. Год рождения ___________________________________________________________

3. Адрес, занимаемая  площадь,  кому  принадлежит,  размер квартирной платы

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Причина обращения (пожар, стихийное бедствие) __________________________

___________________________________________________________________________

5. В чем выражается просьба заявителя _____________________________________

___________________________________________________________________________

6. Степень нанесения материального ущерба (повреждение, утрата, разрушение)

жилому помещению заявителя ________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Другие данные __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Выводы проверяющих _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подписи проверяющих

Подпись обследуемого

9. Заключение _____________________________________________________________

Директор КУ ВО "УСЗН района ___________________________

М.П.

____________________________

          (подпись)