Республика Калмыкия
медаль П.М. Эрдниева
1. Фамилия ______________________________________________________________
Имя _______________________________ Отчество ____________________________
2. Место работы, занимаемая должность _____________________________________
(полное наименование учреждения, организации)
________________________________________________________________________
3. Пол _______________ 4. Дата рождения____________________________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения _______________________________________________________
(республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)
________________________________________________________________________
6. Образование ___________________________________________________________
(полное наименование учебного заведения, год окончания)
________________________________________________________________________
7. Ученая степень, ученое звание____________________________________________
8. Квалификационная категория (для преподавателей),__________________________
9. Какими государственными и ведомственными (отраслевыми) наградами
награжден(а), даты награждения __________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
10. Стаж работы: общий _________, в отрасли _____________________________
______________________________________________________________(года, лет)
(науки, общего образования, начального профессионального, среднего профессионального, высшего профессионального образования)
11. Стаж работы в данном коллективе _____________________________________
(года, лет)
12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к медали.
Кандидатура _______________________________________________ рекомендована
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________