Форма
_____________________________________________
_____________________________________________
(указывается участник государственной системы
бесплатной юридической помощи на территории
Республики Алтай)
ЗАЯВЛЕНИЕ об оказании бесплатной юридической помощи в экстренном случае
Я, ___________________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество (при наличии)
нахожусь в трудной жизненной ситуации _____________________________________
___________________________________________________________________________
(указать, в чем заключается трудная жизненная ситуация)
и прошу оказать мне бесплатную юридическую помощь в связи с наступлением
экстренного случая ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать, в чем заключается экстренный случай)
Бесплатную юридическую помощь прошу оказать с привлечением
_________________________________________ или адвоката <1>.
(указать наименование организации)
Ответ прошу направить
___________________________________________________________________________
(указать способ информирования, адрес)
Перечень прилагаемых документов:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____________ _________ ___________________________________________________
(Дата) (Подпись) (Расшифровка подписи)
________________
<1> Указывается при подаче заявления в уполномоченный исполнительный
орган государственной власти Республики Алтай в области обеспечения граждан