(в редакции Постановления минсоцразвития Астраханской области от 28.05.2015 N 29)
В _______________________________________________
_________________________________________________
от ______________________________________________
_________________________________________________
(Ф.И.О.)
документ, удостоверяющий личность заявителя
(законного представителя)
_________________________________________________
серия _____________ N _________________ документа
выдан ___________________________________________
_________________________________________________
(кем и когда выдан)
место рождения: _________________________________
адрес места жительства: _________________________
адрес места пребывания (фактического проживания):
_________________________________________________
телефон (адрес электронной почты)
________________________________________________,
действующий в интересах _________________________
(Ф.И.О., дата, место рождения)
документ, подтверждающий полномочия законного
представителя ___________________________________
серия _________ N _____________________ документа
выдан ___________________________________________
_________________________________________________
(кем и когда выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ (УСЛУГИ)
N ____________ от " _______ " ______________ 20 _____ года
Прошу предоставить мне следующую государственную услугу (услугу):
N п/п | Код услуги | Вид государственной услуги (услуги) |
1. | Наименование государственной услуги (услуги): | |
2. | Наименование государственной услуги (услуги): | |
3. | Наименование государственной услуги (услуги): |
Для назначения государственной услуги (услуги) предоставляю
следующие сведения о составе семьи:<*>
N п/п | Ф.И.О. | Дата рождения | Степень родства | Место рождения |
________________
<*> Данный раздел заполняется только в случае, если это предусмотрено
постановлением о предоставлении государственной услуги (услуги).
Причитающиеся мне выплаты прошу перечислять через:
┌══════════‰
│ │ почтовое _________________________________________
└══════════… отделение (номер почтового отделения)
┌══════════‰
│ │ кредитную __________________________________________
└══════════… организацию (наименование банка, филиал, лицевой счет)
Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении и
документах, прилагаемых к заявлению. Предупрежден об ответственности за
предоставление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов.
Уведомлен о допустимости обработки персональных данных органом
(учреждением), предоставляющим государственную услугу (услугу), необходимых
для предоставления государственной услуги (услуги), в соответствии с п. 4