Об утверждении Административного регламента исполнения государственной функции по проведению проверок при осуществлении государственного контроля за соблюдением организациями законодательства, регулирующего производство и оборот этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции, а также условий, предусмотренных лицензиями на розничную продажу алкогольной продукции

Приложение N 4
к Административному регламенту исполнения
государственной функции по проведению проверок при осуществлении государственного контроля за соблюдением
организациями законодательства, регулирующего
производство и оборот этилового спирта,
алкогольной и спиртосодержащей продукции,
а также условий, предусмотренных лицензиями
на розничную продажу алкогольной продукции

"_____" __________________20____ г.

(дата составления акта)

_____________________________ ________________________________________

(место составления акта) (время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ

N ______

"_____" 20 _______г. по адресу: ____________________________________________

(место проведения проверки)

На основании:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя руководителя органа государственного контроля (надзора), органа муниципального контроля, издавшего распоряжение о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении:

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица.

Дата, время, продолжительность проверки:

_____________________________________________________________________________

(дней/ часов)

Место проведения проверки: ___________________________________________

Акт составлен: ___________________________________________________________

(наименование органа государственного контроля (надзора)

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен: заполняется при проведении выездной проверки) _______________________________________________

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

________________________________________________________________________

(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого или среднего предпринимательства)

Лицо(а), проводившие проверку: ______________________________________

________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего)их) проверку:

________________________________________________________________________