Прошу предоставить мне (доверителю, опекаемому, лицу, находящемуся под попечительством)
(нужное подчеркнуть) _________________________________________
(указать Ф.И.О. доверителя, опекаемого, лица, находящегося под попечительством)
ежегодную денежную компенсацию платы за твердое топливо (дрова и/или уголь) и платы за транспортные услуги для его доставки
по льготной категории __________________________________________.
По адресу моей регистрации всего зарегистрировано:
по постоянному месту жительства _______ человек;
Заполняется только многодетными семьями, инвалидами ВОВ: из них членов моей семьи (семьи доверителя, опекаемого, находящегося под попечительством - нужное подчеркнуть), включая меня (доверителя, опекаемого, находящегося под попечительством – нужное подчеркнуть)________ чел., а именно:
- ___________________________________________________________________;
(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)
- ___________________________________________________________________;
(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)
- ___________________________________________________________________.
(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)
временно зарегистрировано по месту пребывания ______ чел.,
Заполняется только многодетными семьями, инвалидами ВОВ: из них членов моей семьи (семьи доверителя, опекаемого, находящегося под попечительством - нужное подчеркнуть), включая меня (доверителя, опекаемого, находящегося под попечительством – нужное подчеркнуть)________ чел., а именно:
- ___________________________________________________________________;
(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)
- ___________________________________________________________________;
(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)
- ___________________________________________________________________.
(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)
Денежные средства прошу выплатить через почтовое отделение (кредитное учреждение) N _____________ на лицевой счет N ____________________________________.
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. В случае предоставления заведомо ложных сведений предупрежден(а), что несу ответственность согласно действующему законодательству.
Обязуюсь своевременно сообщить об изменении: льготной категории; адреса регистрации; периода регистрации; количества зарегистрированных граждан; состава семьи; о закрытии (изменении) счета в кредитной организации, увольнении с места работы (для специалистов сельской местности).
Ознакомлен(а), что излишне выплаченные суммы ежегодной денежной компенсации платы за твердое топливо (дрова и/или уголь) и платы за транспортные услуги для его доставки за предыдущий период будут учтены при определении размера ежегодной денежной компенсации за текущий год ____________________ (подпись).
Выражаю своё согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных в целях предоставления мне государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.
Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним: