Форма заявления
Директору КГКУ "Камчатский центр по выплате
государственных и социальных пособий"
от ________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________,
проживающего(ой) по месту жительства
(пребывания) по адресу:
ул. _____________________, д.____, кв.____,
г. (п.)___________________________________,
фактически проживающего(ей) по адресу:
ул. _________________________, д.____, кв.,
г. (п.)___________________________________,
тел._______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
(в ред. Приказа Минсоцразвития и труда Камчатского края от 29.07.2014 N 586-п)
Прошу оформить мне и сопровождающему лицу (инвалида 1 группы или
ребенка-инвалида)__________________________________________________________
(указать Ф.И.О. сопровождающего лица)
заявку - требование по льготной категории__________________________________
для приобретения билетов на проезд автомобильным транспортом междугородного
сообщения (воздушным транспортом межмуниципального сообщения) в Камчатском
крае по маршруту___________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
в связи с поездкой по социальной нужде____________________________________.
(похороны, лечение, определение в
дом-интернат, уход за больным)
Не возражаю против обработки предоставленных мной персональных данных
и их использования с целью предоставления мне данной меры социальной
поддержки.
Прилагаю следующие документы:
1. Копия паспорта (страница 2, 5) на ____ л.
2. Копия свидетельства о рождении (для детей в возрасте до 14 лет)
на_____ л.
3. Копия удостоверения (свидетельства) о праве на меры социальной
поддержки на ____ л.
4. Копия документа, подтверждающего социальную нужду, на _____ л.
5. Копия пенсионного удостоверения (для ветеранов труда) на _____ л.
6. Справка с места учебы или студенческий билет (для детей из
многодетной семьи) на ___ л.
7. Справка МСЭ (для инвалидов и детей-инвалидов) на _____ л.
8. Копия паспорта сопровождающего лица на ______ л.
"___"____________201 __ года ____________________________________
(подпись заявителя /законного
представителя/)
Заявление и документы на_______листах принял специалист________________
(Ф.И.О.)
________________ "____"____________201 __ года. ".
(подпись)