Прошу выплатить мне недополученные суммы по льготной категории_______________________________________________________________________
- ежемесячной денежной компенсации (ЕДК) части платы за жилое помещение и (или) коммунальные услуги, в том числе электроснабжение;
- ежемесячной денежной выплаты (ЕДВ);
- ежемесячной социальной выплаты;
- региональной социальной доплаты к пенсии;
подлежавшие к выплате _______________________________________________________________________________,
(ФИО, получателя мер социальной поддержки)
но не полученные им (ей) в связи со смертью "____"_________________20___ г.
По месту жительства совместно с умершим на дату его смерти проживали:
Фамилия, имя, отчество | Степень родства по отношению к умершему |
1. | |
2. | |
Сообщаю, что умерший не имел нетрудоспособных иждивенцев.
Денежные выплаты прошу выплатить через почтовое отделение (кредитное учреждение) N ______________ на лицевой счет N __________________________________.
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. В случае предоставления заведомо ложных сведений предупрежден(а), что несу ответственность согласно действующему законодательству.
Выражаю свое согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.
Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:
1. Копию паспорта либо вида на жительство |
2. Копию свидетельства о смерти |
3. Копию документа, подтверждающего степень родства по отношению к умершему (свидетельство о рождении, свидетельство о браке и т.д.) |
4. Копию сберегательной книжки (при наличии) |
5. Отказ остальных членов семьи, совместно проживавших с умершим на дату его смерти, в получении указанных мер социальной поддержки в пользу заявителя |
6. Свидетельство о праве на наследование (при наличии) |
"___" "______________" 201__ г. Подпись__________________
Заявление и документы на _____листах принял специалист _________________________________ _____________________ "______"_____________201__года.
(подпись)