ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплачивать мне ежемесячное денежное пособие, как Герою Социалистического Труда (полному кавалеру ордена Трудовой Славы),с "_______"____________20___ г. в соответствии с Законом Камчатского края от 27.09.2010 N 504 "О социальной поддержке Героев Социалистического Труда и полных кавалеров ордена Трудовой Славы, проживающих в Камчатском крае".
Выплату прошу производить через почтовое отделение N ___________ или кредитное учреждение _____________________________________ N _______/_______ на лицевой счёт
(указать наименование кредитного учреждения)
N _______________________________________________________.
Ознакомлен(а), что выплата будет производиться по месяц проживания по месту жительства в Камчатском крае
Обязуюсь в 10-ти дневный срок сообщить в КГКУ "Центр выплат" обо всех изменениях, влияющих на право получения указанной денежной выплаты, (места жительства, семейного положения, фамилии, N лицевого счёта в кредитном учреждении и т.д.).
Предупреждён(а), что за предоставление заведомо ложных сведений, влияющих на право предоставления денежной выплаты, несу ответственность согласно действующему законодательству.
Выражаю своё согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.
Прилагаю следующие документы:
1. Копия паспорта (страница ФИО и страницы, содержащие сведения о месте жительства) _____ л.
2. Копия удостоверения о присвоении звания "Герой Социалистического Труда" ("Полный кавалер ордена Трудовой Славы)" _____ л.
3. Копия трудовой книжки _____ л.
4. Копия сберегательной книжки (при наличии) _____ л.
5._____________________________________________________________________________.
"_______"_______________201__года ________________________________
(подпись заявителя /законного представителя)
Заявление и документы на _______ листах принял специалист __________________________ (ФИО)
_____________________ "______"_____________201__года.
(подпись)
Руководителю КГКУ "Центр выплат" (филиала)
от________________________________________________,
проживающего по месту жительства по адресу:
________________________________________________
ул.________________________________, д._____, кв.______,
фактически проживающего в по адресу:_______________________________________________ ул. _____________________________, д._____, кв. ______,
телефон_________________________________________