ЗАЯВЛЕНИЕ О СОГЛАСИИ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я, __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения _____________________________________________________________
(число, месяц, год)
Документ, удостоверяющий личность ______________________________
(наименование, серия и номер
_________________________________________________________________
документа, сведения о дате выдачи и о выдавшем органе)
Проживаю по месту жительства по адресу: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Являюсь законным представителем (опекуном, попечителем) над __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(указать Ф.И.О., дату рождения ребенка, лица опекаемого, лица, находящегося под попечительством, доверителя)
_________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность опекаемого, лица, находящегося под попечительством доверителя
__________________________________________________________________
(наименование, серия и номер документа, сведения о дате выдачии о выдавшем органе)
Проживаю по месту жительства по адресу:____________________________
__________________________________________________________________
(указать адрес проживания по месту жительства ребенка, опекаемого лица и лица, находящегося под попечительством, доверителя)
В соответствии со ст.9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие КГКУ "Центр выплат" (филиалу КГКУ "Центр выплат") на осуществление действий с моими персональными данными (данными опекаемого, лица, находящегося под попечительством, доверителя) (нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. опекаемого, лица, находящегося под попечительством, доверителя)
включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу, ознакомление, предоставление доступа), обезличивание, блокирование, уничтожение в документальной, электронной, устной форме в целях предоставления мне, (получателю государственных услуг по предоставлению
мер социальной поддержки) (нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. получателя государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки)