Форма согласия
Приложение к заявлению Руководителю КГКУ "Центр выплат"
о предоставлении гос. услуги (филиала КГКУ "Центр выплат")
от "____"_____________ 201__ г. от ____________________________,
(Ф.И.О.)
проживающего(ей) по адресу:
_______________________________,
(населенный пункт)
ул.______________, д. __, кв. __
телефон ________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ О СОГЛАСИИ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я являюсь законным представителем (опекуном, попечителем) над
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О., дату рождения ребенка, опекаемого, лица, находящегося
под попечительством)
Документ, удостоверяющий личность ребенка, опекаемого, лица,
находящегося под попечительством __________________________________________
(наименование, серия и номер
___________________________________________________________________________
документа, сведения о дате выдачи и о выдавшем органе)
Проживает по месту жительства (по месту пребывания) по адресу:
___________________________________________________________________________
(указать адрес проживания ребенка,
___________________________________________________________________________
опекаемого, лица, находящегося под попечительством)
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" даю согласие КГКУ "Центр выплат" (филиалу КГКУ "Центр
выплат") на осуществление действий с персональными данными
__________________________________________________________________________,
(указать Ф.И.О. ребенка, опекаемого, лица,
находящегося под попечительством)
включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), использование, распространение (передачу,
ознакомление, предоставление доступа), обезличивание, блокирование,
уничтожение в документальной, электронной, устной форме в целях
предоставления получателю государственных услуг по предоставлению мер
социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской
Федерации и Камчатского края,______________________________________________
(указать Ф.И.О. получателя
__________________________________________________________________________.
государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки)
Настоящее согласие действует со дня его подписания до момента
достижения цели обработки персональных данных или его отзыва. Мне
разъяснено, что настоящее согласие может быть отозвано путем подачи
письменного заявления.
Я ознакомлен(а) о том, что в случае отзыва настоящего согласия КГКУ
"Центр выплат" и его филиалы вправе продолжить обработку персональных
данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11
части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона
от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
Прилагаю следующие документы:
1. Копию паспорта (страница Ф.И.О. и страницы, содержащие сведения о
месте жительства) __ л.
2. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя __ л.
"____"_____________201__ г. ______________________
(подпись)
Приложение к заявлению Руководителю КГКУ "Центр выплат"
о предоставлении гос. услуги (филиала КГКУ "Центр выплат")
от "____"_____________ 201__ г. от ____________________________,
(Ф.И.О.)
проживающего(ей) по адресу:
_______________________________,
(населенный пункт)
ул.________________, д.__, кв.__
телефон ________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ О СОГЛАСИИ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я,________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения_____________________________________________________________.
(число, месяц, год)
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" даю согласие КГКУ "Центр выплат" (филиалу КГКУ "Центр
выплат") на осуществление действий с моими персональными данными, включая
сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), использование, распространение (передачу, ознакомление,
предоставление доступа), обезличивание, блокирование, уничтожение в
документальной, электронной, устной форме в целях предоставления
государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки,
предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края
__________________________________________________________________________.
(указать Ф.И.О. получателя государственных услуг по
предоставлению мер социальной поддержки)
Настоящее согласие действует со дня его подписания до момента
достижения цели обработки персональных данных или его отзыва. Мне
разъяснено, что настоящее согласие может быть отозвано путем подачи
письменного заявления.
Я ознакомлен(а) с тем, что в случае отзыва настоящего согласия КГКУ
"Центр выплат" и его филиалы вправе продолжить обработку персональных
данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11
части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона
от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
Прилагаю следующие документы:
1. Копия паспорта (страница Ф.И.О. и страницы, содержащие сведения о
месте жительства) __ л.
2. _______________________________________________________________________.
"____"_____________201__ г. ______________________
(подпись)
.".