Об утверждении административного регламента предоставления Министерством социального развития и труда Камчатского края государственной услуги по выдаче путевок в стационарные учреждения социального обслуживания в Камчатском крае

Министерство социального развития и труда Камчатского края

ПРИЛОЖЕНИЕ
 к путевкеN
 (высылается в Министерство социального развития и труда Камчатского края
 по выбытии инвалида)

ЛИЧНАЯ КАРТОЧКА
 (подтверждение в Министерство социального развития и труда Камчатского края по прибытии инвалида в дом)

Путевка N

Путевка N

Отрывной талон

Направляется в дом- интернат

От  "  "……….  200 …. г.

К  путевке  N ………..от ……..

Фамилия

Фамилия

Фамилия

Имя

Имя

Имя

Отчество

Отчество

Отчество

Год  рождения

Год  рождения

Год  рождения

Группа  инвалидности

Группа  инвалидности

Группа  инвалидности

Откуда прибыл в данное время

Диагноз

Прибыл в
  дом-интернат

Семейное положение  (имеет ли родственников и степень родства)

Выбыл из

"  " ………..

Вид и размер пенсии

Причина выбытия

при выезде
 в дом -интернат выпишитесь
 с прежнего места жительства

Директор дома  _________
 Врач ______________

Директор дома  _______
 Врач ______________