Недействующий

Об утверждении административного регламента предоставления Министерством социального развития и труда Камчатского края государственной услуги по выдаче путевок в стационарные учреждения социального обслуживания в Камчатском крае

АКТ обследования материально-бытовых условий проживания гражданина, принимаемого на стационарное социальное обслуживание

"____" 20 г.

1. Фамилия, имя, отчество____________________________________________

2. Адрес места жительства и места регистрации, телефон__________________

_____________________________________________________________________

3. Дата и место рождения_____________________________________________

4. Паспорт: серия________номер_____________когда и кем выдан__________

___________________________________________________________________

5.Категория_________________________________________________________

6. Вид пенсии________________________________________________________

7. Место работы, должность___________________________________________

8. Среднемесячный доход гражданина___________________________________

9. Среднедушевой доход семьи ________________________________________

10. Наличие личного подсобного хозяйства______________________________

11.Предоставляемые МСП, льготы и субсидии по оплате ЖКУ_____________

12. Когда и кем оказывалась материальная помощь ______________________

________________________________________________________________

13.Состав семьи_____________________________________________________


Ф.И.О.	Родственные отношения	Дата рождения	Место работы, учебы, службы и другое	Среднемесячный доход

14. Жилищно-бытовые условия:

а) условия проживания________________________________________________

______________________________________________________________________

б) состояние жилого помещения

________________________________________ ______________________________________________________

в) обстановка в доме (квартире)____ ____________________________________