Форма согласия
ЗАЯВЛЕНИЕ О СОГЛАСИИ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения ____________________________________________________________
(число, месяц, год)
Документ, удостоверяющий личность _____________________________________
(наименование, серия и номер
___________________________________________________________________________
документа, сведения о дате выдачи и о выдавшем органе)
Проживаю по месту жительства по адресу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Являюсь законным представителем (опекуном, попечителем) над
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О., дату рождения ребенка, лица опекаемого, лица, находящегося
под попечительством, доверителя)
___________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность опекаемого, лица, находящегося под
попечительством доверителя
___________________________________________________________________________
(наименование, серия и номер документа, сведения о дате
выдачи и о выдавшем органе)
Проживаю по месту жительства по адресу: ___________________________________
___________________________________________________________________________
(указать адрес проживания по месту жительства ребенка, опекаемого лица
и лица, находящегося под попечительством, доверителя)
в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ
"О персональных данных" даю согласие КГКУ "Центр выплат" (филиалу КГКУ
"Центр выплат") на осуществление действий с моими персональными данными
(данными опекаемого, лица, находящегося под попечительством, доверителя)
(нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. опекаемого, лица, находящегося под
попечительством, доверителя)
включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), использование, распространение (передачу,
ознакомление, предоставление доступа), обезличивание, блокирование,
уничтожение в документальной, электронной, устной форме в целях
предоставления мне, (получателю государственных услуг по предоставлению мер
социальной поддержки) (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. получателя государственных услуг по предоставлению
мер социальной поддержки)
государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки,
предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.
Настоящее согласие действует со дня его подписания до момента
достижения цели обработки персональных данных или его отзыва. Мне
разъяснено, что настоящее согласие может быть отозвано путем подачи
письменного заявления.
Я ознакомлен(а) о том, что в случае отзыва настоящего согласия КГКУ
"Центр выплат" и его филиал вправе продолжить обработку персональных
данных без моего согласия (без согласия опекаемого, лица, находящегося под
попечительством, доверителя) (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. ребенка, опекаемого, лица, находящегося под
попечительством, доверителя)
при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6,
части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006
N 152-ФЗ "О персональных данных".
Прилагаю документ, подтверждающий полномочия:
___________________________________________________________________________
"____"_____________201 __года _________________(подпись)
.".