_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Наименование органа, предоставляющего
государственную услугу, Ф.И.О.
руководителя органа, предоставляющего
государственную услугу
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Ф.И.О. лица, подающего жалобу,
адрес места жительства, номер
телефона, адрес электронной почты
ЖАЛОБА
Сведения об обжалуемых решениях (номер, дата) и действиях (бездействиях) органа, предоставляющего государственную услугу, его должностного лица.
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и действием (бездействием) органа, предоставляющего государственную услугу, его должностного лица
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
К жалобе прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________
2. ____________________________________________________________
3. ____________________________________________________________
4. ____________________________________________________________
5._____________________________________________________________
"_______" ________________ 20____ г. _______________(___________________)