Об утверждении административного регламента предоставления Министерством социального развития и труда Камчатского края государственной услуги по оформлению и выдаче удостоверений отдельным категориям граждан, имеющим право на меры социальной поддержки, проживающим в Камчатском крае

Приложение N 15
к Административному регламенту Министерства
социального развития и труда Камчатского края по
предоставлению государственной услуги по оформлению и
выдаче удостоверений отдельным категориям граждан,
имеющим право на меры социальной поддержки,
проживающим в Камчатском крае

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать удостоверение либо дубликат удостоверения (в связи с ___________________)

(ненужное зачеркнуть) (утратой или порчей)

как члену семьи умершего__________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество умершего)

________________________________________________________________________________________________________

(нужное записать: участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС в 19___ г.; получившего лучевую болезнь (ставшего инвалидом) вследствие чернобыльской катастрофы; участника ликвидации последствий аварии в 1957 г. на ПО "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в р. Теча; получившего лучевую болезнь (ставшего инвалидом) вследствие аварии на ПО "Маяк" и т.д.)

Сообщаю, что утраченное удостоверение было выдано ____.____._______ г. _________________ _________________________________________________________________________________________

(указать наименование государственного органа, выдавшего утраченное удостоверение)

Предупрежден(а), что за предоставление документов с недостоверными сведениями, влияющими на право получения удостоверения, несу ответственность согласно действующему законодательству.

Прилагаю следующие документы:

o Копия паспорта гражданина РФ (страницы с ФИО и содержащие сведения о месте жительства), _____ л.

Копия пенсионного удостоверения, _____ л.

Удостоверение умершего о праве на меры социальной поддержки (при наличии), ______ л.

Документ, подтверждающий факт участия умершего в ликвидационных работах (при наличии), ___ л.

Копия заключения межведомственного экспертного совета об установлении причинной связи смерти гражданина с последствиями воздействия радиации, _____ л.

Копия свидетельства о заключении брака (о рождении), _____ л.

Копия свидетельства о смерти, _____ л.

Копия испорченного удостоверения на 1 л. (в случае порчи удостоверения)

Справка из органа внутренних дел, подтверждающая, что утраченное удостоверение не найдено на 1 л. (в случае утраты удостоверения)

Копия документа, удостоверяющего личность представителя, _____ л.

Копия документа, удостоверяющего полномочия представителя, _____ л.

Согласие на обработку персональных данных на 1 л.

_____________________________________________________________________________.