Об утверждении административного регламента предоставления Министерством социального развития и труда Камчатского края государственной услуги по оформлению и выдаче удостоверений отдельным категориям граждан, имеющим право на меры социальной поддержки, проживающим в Камчатском крае

Приложение N 14
к Административному регламенту Министерства
социального развития и труда Камчатского края по
предоставлению государственной услуги по оформлению и
выдаче удостоверений отдельным категориям граждан,
имеющим право на меры социальной поддержки,
проживающим в Камчатском крае

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать удостоверение либо дубликат удостоверения (в связи с ____________________)

(ненужное зачеркнуть) (утратой или порчей)

проживавшего / проходившего военную службу (ненужное зачеркнуть) в населенном пункте и

________________________________________________________________________________________________________

(указать наименование края (области), района, города)

с "________"________19_______г. по "__________"________19_________г.

подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне. Суммарная (накопленная) эффективная доза облучениясоставила _______________сЗв (бэр).

Сообщаю, что утраченное удостоверение было выдано ____.____._______ г. _________________ _________________________________________________________________________________________

(указать наименование государственного органа, выдавшего утраченное удостоверение)

Предупрежден(а), что за представление документов с недостоверными сведениями, влияющими на право получения удостоверения, несу ответственность согласно действующему законодательству.

Прилагаю следующие документы:

o Копия паспорта гражданина РФ (страницы с ФИО и содержащие сведения о месте жительства), _____ л.

Копия документа, подтверждающего факт проживания / прохождения военной службы (ненужное зачеркнуть) в населённом пункте, _____л.

Документ о полученной суммарной (накопленной) эффективной дозе облучения (при наличии), ______ л.

Копия испорченного удостоверения на 1 л. (в случае порчи удостоверения)

Справка из органа внутренних дел, подтверждающая, что утраченное удостоверение не найдено на 1 л. (в случае утраты удостоверения)

Копия документа, удостоверяющего личность представителя, _____ л.

Копия документа, удостоверяющего полномочия представителя, _____ л.

Согласие на обработку персональных данных на 1 л.

_____________________________________________________________________________.