Об утверждении административного регламента предоставления Министерством социального развития и труда Камчатского края государственной услуги по оформлению и выдаче удостоверений отдельным категориям граждан, имеющим право на меры социальной поддержки, проживающим в Камчатском крае

Приложение N 13
к Административному регламенту Министерства
социального развития и труда Камчатского края по
предоставлению государственной услуги по оформлению и
выдаче удостоверений отдельным категориям граждан,
имеющим право на меры социальной поддержки,
проживающим в Камчатском крае

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать удостоверение либо дубликат удостоверения (в связи с ___________________)

(ненужное зачеркнуть) (утратой или порчей)

о праве на меры социальной поддержки граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк и сбросов радиоактивных отходов в р. Теча, проживавшему (ей) в населенном пункте

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(эвакуированному, переселенному, выехавшему добровольно , наименование населенного пункта, района, области)

с "_____"_________19________г. по "_________"__________19_________г.

Сообщаю, что утраченное удостоверение было выдано ____.____._______ г. _________________ __________________________________________________________________________________________

(указать наименование государственного органа, выдавшего утраченное удостоверение)

Предупрежден(а), что за представление документов с недостоверными сведениями, влияющими на право получения удостоверения, несу ответственность согласно действующему законодательству.

Прилагаю следующие документы:

o Копия паспорта гражданина РФ (страницы с ФИО и содержащие сведения о месте жительства), ___ л.

Копия документа, подтверждающего факт проживания в населённом пункте, эвакуации (переселения), ___ л.

Документ о полученной суммарной (накопленной) эффективной дозе облучения (при наличии), ______ л.

Фотография 3 см х 4 см в матовом исполнении, 1 шт.

Копия испорченного удостоверения на 1 л. (в случае порчи удостоверения)

Справка из органа внутренних дел, подтверждающая, что утраченное удостоверение не найдено на 1 л. (в случае утраты удостоверения)

Копия документа, удостоверяющего личность представителя, ____ л.

Копия документа, удостоверяющего полномочия представителя, ____ л.

Согласие на обработку персональных данных на 1 л.

_____________________________________________________________________________.