Об утверждении административного регламента предоставления Министерством социального развития и труда Камчатского края государственной услуги по оформлению и выдаче удостоверений отдельным категориям граждан, имеющим право на меры социальной поддержки, проживающим в Камчатском крае

Приложение N 12
к Административному регламенту Министерства
социального развития и труда Камчатского края по
предоставлению государственной услуги по оформлению и
выдаче удостоверений отдельным категориям граждан,
имеющим право на меры социальной поддержки,
проживающим в Камчатском крае

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать удостоверение либо дубликат удостоверения (в связи с ___________________)

(ненужное зачеркнуть) (утратой или порчей)

о праве на меры социальной поддержки граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС,

________________________________________________________________________________________________________

(эвакуированному (выехавшему добровольно) из зоны отчуждения; переселенному (выехавшему добровольно) из зоны отселения;

________________________________________________________________________________________________________

выехавшему добровольно из зоны проживания с правом на отселение; проходившему военную службу - нужное записать с указанием территории)

с "________"_________19____г. по "_________"__________19______г.

(указать даты проживания (эвакуации, отселения, службы и т.д.)

Сообщаю, что утраченное удостоверение было выдано ____.____._______ г. _________________ _________________________________________________________________________________________

(указать наименование государственного органа, выдавшего утраченное удостоверение)

Предупрежден(а), что за представление документов с недостоверными сведениями, влияющими на право получения удостоверения, несу ответственность согласно действующему законодательству.

Прилагаю следующие документы:

o Копия паспорта гражданина РФ (страницы с ФИО и содержащие сведения о месте жительства), _____ л.

Копия справки о пребывании в зоне ЧАЭС, ____ л.

Копия испорченного удостоверения на 1 л. (в случае порчи удостоверения)

Справка из органа внутренних дел, подтверждающая, что утраченное удостоверение не найдено на 1 л. (в случае утраты удостоверения)

Копия документа, удостоверяющего личность представителя, _____ л.

Копия документа, удостоверяющего полномочия представителя, _____ л.

Согласие на обработку персональных данных на 1 л.

_____________________________________________________________________________.